Candidiasis oral (moniliasis): causas, s铆ntomas y tratamientos principales
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| Im谩genes microsc贸picas de Candida albicans |
¿C贸mo se presenta la candidiasis bucal?
La candidiasis, tambi茅n conocida como moniliasis (por el antiguo nombre del hongo Monilia albicans), suele presentarse como una infecci贸n localizada en la boca, la vulva o la piel, aunque tambi茅n puede diseminarse. Candida albicans forma parte de la microbiota humana normal, pero act煤a como un pat贸geno oportunista en personas inmunodeprimidas, pudiendo causar una superinfecci贸n sangu铆nea grave. La candidiasis invasiva es una infecci贸n diseminada que afecta tejidos profundos como pulmones, coraz贸n (endocarditis), meninges (meningitis) y ojos (endoftalmitis), y requiere atenci贸n m茅dica urgente.
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Candidiasis del dorso de la lengua |
La candidiasis es una infecci贸n causada por levaduras del g茅nero Candida albicans, lo que da origen a su denominaci贸n. Estas levaduras se encuentran en aproximadamente un tercio de la poblaci贸n sana, coexistiendo de manera equilibrada con otros microorganismos en la microbiota oral y otros ecosistemas del cuerpo, sin causar enfermedades. Sin embargo, cuando el sistema inmunol贸gico se ve comprometido o debilitado por diversas condiciones, Candida albicans puede volverse pat贸gena, lo que provoca la aparici贸n de lesiones cl铆nicas que afectan la cavidad bucal y otras partes del cuerpo, como el es贸fago, los intestinos, las u帽as, la vagina, entre otras 谩reas.
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Candidiasis del dorso de la lengua |
Candida albicans forma parte de la microflora oral normal en personas inmunocompetentes. En individuos sanos, el sistema inmunol贸gico y la flora bacteriana inhiben su crecimiento. Se estima que entre el 30% y el 60% de los adultos, y entre el 45% y el 65% de los beb茅s, portan especies de Candida en sus cavidades orales. La mayor铆a de estas especies coexisten de forma comensal en la cavidad oral sin causar enfermedad. Sin embargo, diversos factores de riesgo pueden favorecer la colonizaci贸n patol贸gica de Candida, como la desnutrici贸n, las edades extremas (ni帽os peque帽os y personas mayores), la diabetes, condiciones inmunocomprometidas (como el VIH), infecciones concomitantes, radioterapia, trasplante de 贸rganos, tratamiento prolongado con esteroides, uso de antibi贸ticos y baja producci贸n de saliva (boca seca).
¿C贸mo se realiza el diagn贸stico de la candidiasis oral?
El diagn贸stico de la candidiasis oral se basa principalmente en las caracter铆sticas cl铆nicas de las lesiones. Sin embargo, pueden ser necesarios estudios de laboratorio adicionales para diferenciarla de otras lesiones o en casos resistentes al tratamiento antimic贸tico. En la candidiasis hiperpl谩sica cr贸nica se recomienda una biopsia, debido a su riesgo de transformaci贸n maligna y su dif铆cil distinci贸n cl铆nica con ciertos tipos de leucoplasia o con la leucoplasia infectada por Candida (leucoplasia maculosa). Los m茅todos m谩s comunes para identificar Candida incluyen la tinci贸n con hidr贸xido de potasio (KOH) al 10-20%. Sin embargo, los resultados de estos estudios pueden presentar falsos positivos porque la tinci贸n con KOH no distingue entre Candida viva y muerta, ni diferencia la colonizaci贸n asintom谩tica de la infecci贸n activa. Por ello, los hallazgos de laboratorio siempre deben interpretarse junto con la evaluaci贸n cl铆nica.
Formas de presentaci贸n cl铆nica de las candidiasis
Candidiasis pseudomembranosa aguda
La forma pseudomembranosa es la presentaci贸n m谩s com煤n de la candidiasis oral ya que como veremos a continuaci贸n existen otros tipos cl铆nicos.
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Candidiasis pseudomembranosa aguda |
La candidiasis puede aparecer en la cavidad oral como lesiones blancas o eritematosas. Las lesiones blancas se desarrollan como lesiones pseudomembranosas o hiperpl谩sicas. Por lo general, se presenta con extensas manchas blancas que se pueden retirar con una gasa dejando una superficie mucosa eritematosa o sangrante. La pseudomembrana est谩 formada por c茅lulas epiteliales descamadas, fibrina e hifas f煤ngicas.
Las lesiones suelen ser asintom谩ticas y aparecen en la lengua, la mucosa labial y bucal, los tejidos gingivales, el paladar duro y blando y la orofaringe. Si son sintom谩ticos, los pacientes informan una sensaci贸n de ardor en la boca, sangrado oral y cambios en la percepci贸n del gusto.
Candidiasis cr贸nica hiperpl谩sica
La candidiasis hiperpl谩sica aparece como placas blancas, gruesas, ligeramente elevadas y bien delimitadas, que pueden extenderse hasta las comisuras labiales. Su diagn贸stico diferencial debe realizarse frente a las lesiones premalignas [Ver aqu铆].
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Candidiasis hiperpl谩stica con 煤lceras de aspecto de leucoplasia malignizada |
Las lesiones tambi茅n pueden ser nodulares o manchadas. A diferencia de la forma pseudomembranosa, las lesiones de la candidiasis hiperpl谩sica no se pueden eliminar f谩cilmente por raspado superficial. Fumar parece estar relacionado con el desarrollo de la lesi贸n, y se requiere interrumpir el tabaquismo para una curaci贸n completa. (4)
La candidiasis hiperpl谩sica tiene el potencial de evolucionar hacia una displasia grave o una neoplasia maligna. (4) Se ha demostrado que la participaci贸n de Candida en las lesiones de leucoplasia aumenta el riesgo de malignidad en comparaci贸n con las leucoplasias que no est谩n sobre infectadas por la Candida (5-6). La foto muestra una preocupante imagen cl铆nica donde aparecen ulceraciones que le dan un aspecto de leucoplasia infectada por Candida albicans malignizada. Las flechas se帽alan las lesiones ulceradas. Finalmente, result贸 una Candidiasis cr贸nica hiperpl谩sica muy rebelde al tratamiento cuya curaci贸n necesit贸 varios meses de tratamiento.
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Imagen microsc贸pica del paciente de la foto anterior |
La apariencia cl铆nica poco concluyente de la lesi贸n motiv贸 realizar una biopsia y un estudio microbiol贸gico para confirmar el diagn贸stico.
El corte microsc贸pico que se muestra utilizando una t茅cnica histol贸gica de coloraci贸n para demostrar la presencia del hongo Candida albicans (Periodic Acid-Schiff).
La imagen evidencia las estructuras alargadas filamentosas de longitud variable, con extremos redondeados y pseudohifas, que son las c茅lulas alargadas. El material biopsiado no mostr贸 cancerizaci贸n en ninguna zona lingual.
Candidiasis atr贸fica aguda
Candidiasis atr贸fica cr贸nica del paladar
Como en el caso de la foto, se observa la p茅rdida total de las papilas linguales dejando una delgada superficie de la mucosa lingual agrietada y transparente de un color rojo vivo. Esta lesi贸n generalmente es muy dolorosa.
La candidiasis atr贸fica cr贸nica, tambi茅n conocida como estomatitis prot茅sica, es un eritema localizado de la mucosa en la zona de contacto debajo de las pr贸tesis dentales muco soportadas.
Es una condici贸n com煤n, con una incidencia de hasta el 65% (4). A veces se puede ver en relaci贸n con los aparatos de ortodoncia.(6)
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| Estomatitis subpr贸tesis Grado III |
Los factores de riesgo para la candidiasis oral incluyen principalmente dentaduras postizas mal ajustadas, el uso prolongado de dentaduras postizas (especialmente en pacientes que las usan durante 24 horas al d铆a sin descanso), y una mala higiene bucal (7).
Las lesiones asociadas suelen ser edematosas y eritematosas, limit谩ndose generalmente al 谩rea en contacto directo con la dentadura postiza. Adem谩s, la queilitis angular, una inflamaci贸n en las comisuras de los labios, a menudo se presenta simult谩neamente con la candidiasis atr贸fica cr贸nica, complicando a煤n m谩s el cuadro cl铆nico.
Candidiasis atr贸fica cr贸nica del dorso de la lengua
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Leucoplasia infectada por Candida con atrofia de la superficie lingual |
Sobre el fondo eritematoso se reconocen lesiones blancas que corresponden con 谩reas de leucoplasia. El estudio microbiol贸gico mostr贸 la sobreinfecci贸n candidi谩sica y la biopsia corrobor贸 que las lesiones blancas firmemente adheridas eran leucoplasias con displasia grave. Dado el alto potencial de malignizaci贸n de estas lesiones el paciente fue evolucionado estrechamente y cuando se control贸 la infecci贸n le retiramos mediante ex茅resis quir煤rgica la leucoplasia. Lo m谩s dif铆cil de todo fue conseguir que interrumpiera el tabaquismo.
Glositis romboidal mediana
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| Glositis romboidal media o persistencia del tub茅rculo impar |
En el pasado se cre铆a que era una anomal铆a del desarrollo embriol贸gico de la formaci贸n de la lengua. Hoy en d铆a, se considera una lesi贸n inflamatoria causada por Candida albicans. Es un trastorno raro, se localiza sobre la cara dorsal y posterior de la lengua, a lo largo de la l铆nea media. Cl铆nicamente la lesi贸n se presenta de color rojiza, plana, ligeramente multilobulada, de superficie lisa y depapilada, en forma romboidea u oval bien definida. El tama帽o var铆a de 1 a 3 cm, habitualmente es asintom谩tica, raras veces se siente alg煤n tipo de malestar.
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Glositis romboidal media. Alrededor se destaca el color blanco de la candidiasis |
La glositis romboidal media es una forma infrecuente de candidiasis oral, que afecta a menos del 1 % de la poblaci贸n general (8). Se manifiesta como un parche eritematoso de forma romboidal en el centro del dorso de la lengua, justo antes de las papilas circunvaladas. El aspecto caracter铆stico de la lesi贸n es el resultado de la atrofia de las papilas filiformes, lo que da lugar a la apariencia lisa de la zona afectada. Factores como el tabaquismo y el uso prolongado de esteroides inhalados se han asociado a esta condici贸n (4). Adem谩s, puede desarrollarse una lesi贸n eritematosa en el paladar, justo en el 谩rea opuesta a la lesi贸n de la lengua, conocida como "lesi贸n en beso", que con frecuencia indica inmunosupresi贸n. Esta lesi贸n es un posible marcador del VIH (9). Lamentamos no poder proporcionar una imagen para ilustrarla.
Queilitis angular candidi谩sica
Se presenta como parches eritematosos fisurados en una o ambas comisuras de la boca pero, por lo general, es bilateral. Las lesiones suelen ser molestas y dolorosas.
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| Queilitis bilateral e infecci贸n de mucosa del paladar de tipo candidi谩sica |
El uso de dentaduras postizas, lamerse los labios, mojarse con saliva las comisuras constantemente, y las arrugas faciales en las comisuras a lo largo del pliegue nasolabial contribuyen a la acumulaci贸n de saliva en la comisura produci茅ndose la llamada queilitis angular que debe ser diferenciada de la queilosis por d茅ficit de la vitamina B2 (Riboflavina) la cual tambi茅n cursa con dolor y depapilaci贸n lingual. La deficiencia se pone de manifiesto despu茅s de varios meses de privaci贸n de la vitamina.
Candidiasis cr贸nica hiperpl谩sica en la mucosa de la comisura labial
El tabaquismo es un factor etiol贸gico importante en esta forma de candidiasis. Se observa con frecuencia en combinaci贸n con una queilitis angular. Existe el riesgo de malignizaci贸n.
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Leucoplasia de la comisura y del carrillo infectada de Candida |
No se sabe con certeza si la forma hiperpl谩sica cr贸nica es provocada por la Candida o si se trata de una lesi贸n querat贸sica con una sobreinfecci贸n secundaria por Candida. De cualquier modo, el alto potencial de malignizaci贸n determina que estas lesiones sean susceptibles de biopsia y de un activo tratamiento con antimic贸ticos.
La superinfecci贸n sangu铆nea por Candida albicans, habitualmente parte de la microbiota humana, en individuos inmunodeprimidos se comporta como un microorganismo pat贸geno oportunista muy com煤n produciendo infecciones hemat贸genas de alta gravedad. La Candidiasis invasiva es una infecci贸n diseminada en tejidos profundos: pulmones, endocarditis, meningitis, endoftalmitis u otros trastornos que necesitan atenci贸n hospitalaria urgente.
Tratamiento de la candidiasis oral
El tratamiento de la candidiasis oral se enfoca en controlar las especies de Candida, considerando la extensi贸n de la afectaci贸n y el grado de inmunosupresi贸n. La terapia antimic贸tica t贸pica es la primera opci贸n, mientras que en casos complicados, con riesgo de diseminaci贸n sangu铆nea, se debe aplicar terapia sist茅mica. Esta 煤ltima se reserva para pacientes resistentes al tratamiento t贸pico, aquellos que no lo toleran y los que tienen mayor riesgo de infecciones sist茅micas.
Para candidiasis leve, la terapia t贸pica y una buena higiene oral suelen ser suficientes. Los antimic贸ticos t贸picos disponibles incluyen nistatina, miconazol, clotrimazol y ketoconazol, siendo la nistatina la m谩s empleada. Los triazoles, como fluconazol o itraconazol, pueden ser opciones para pacientes con diabetes o alto riesgo de caries dental.
Un enfoque prometedor para tratar y prevenir la candidiasis es el uso de probi贸ticos orales, que inhiben el crecimiento y la formaci贸n de biopel铆culas de C. albicans. Estos probi贸ticos podr铆an ser particularmente 煤tiles en la prevenci贸n en personas inmunodeprimidas, ancianos y diab茅ticos.
Referencias bibliogr谩ficas de candidiasis oral
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